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解放軍總醫(yī)院臨床病例精粹(第3輯) 版權(quán)信息
- ISBN：9787030754288
- 條形碼：9787030754288 ; 978-7-03-075428-8
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊(cè)數(shù)：暫無(wú)
- 重量：暫無(wú)
- 所屬分類(lèi)：>
解放軍總醫(yī)院臨床病例精粹(第3輯) 本書(shū)特色
《解放軍總醫(yī)院臨床病例精粹》第 1 輯和第 2 輯出版后，廣受臨床醫(yī)師好評(píng)，成為臨床工作的重要參考書(shū)。第3輯的出版為更多醫(yī)師做臨床指導(dǎo)。
解放軍總醫(yī)院臨床病例精粹(第3輯) 內(nèi)容簡(jiǎn)介
本書(shū)精選解放軍總醫(yī)院**、第二醫(yī)學(xué)中心經(jīng)以外科手術(shù)為基本治療的多學(xué)科綜合治療得以存活10年以上的癌癥病例46例，主要涉及進(jìn)展期胃癌、結(jié)腸癌，以及胰腺癌、肝癌及肺癌等。每個(gè)病例包括病例介紹、病例點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)**進(jìn)展闡述疾病精要，重點(diǎn)介紹解放軍總醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)病例的討論及點(diǎn)評(píng)，目的是使臨床醫(yī)師在疾病診療過(guò)程中樹(shù)立整體觀(guān)，通過(guò)資料收集、分析、診斷、治療決策及治療結(jié)果反饋，總結(jié)每個(gè)病例診治過(guò)程中的正反經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)、提高臨床系統(tǒng)思維能力。
解放軍總醫(yī)院臨床病例精粹(第3輯) 目錄
目錄
病例1 罕見(jiàn)巨大纖維板層肝細(xì)胞癌成功手術(shù)根治切除后32年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，身體健康 1
病例2 胰腺頭部導(dǎo)管腺癌，胰十二指腸根治術(shù)后11年無(wú)瘤生存 13
病例3 壺腹腺癌累及膽總管開(kāi)口部，胰十二指腸根治術(shù)后存活33年 25
病例4 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT3N2M0），施行全胃切除，術(shù)后19年死亡 37
病例5 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術(shù)后無(wú)瘤生存12年 49
病例6 胃底體部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術(shù)后13年未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 58
病例7 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），術(shù)后無(wú)瘤生存已超過(guò)24年 68
病例8 進(jìn)展期食管胃結(jié)合部腺癌，85歲高齡行根治性近端胃大部切除術(shù)，術(shù)后6年4個(gè)月殘胃癌，經(jīng)多次局部治療又生存8年，手術(shù)后存活15年，病故時(shí)已100歲 76
病例9 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術(shù)后無(wú)瘤生存11年余 85
病例10 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)后無(wú)瘤生存11年 93
病例11 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），11年7個(gè)月隨訪(fǎng)病情穩(wěn)定 101
病例12 食管胃結(jié)合部癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術(shù)后無(wú)瘤存活12年 107
病例13 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃食管下端切除術(shù)后已存活11年 113
病例14 食管胃結(jié)合部癌ⅢB期（pT4aN3aM0），近端胃大部切除術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，微波消融術(shù)后已存活12年 120
病例15 胃竇體部巨大潰瘍型低分化腺癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后24年3 個(gè)月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移 128
病例16 胃竇大彎側(cè)腺癌，腫瘤分期ⅢA期（pT4aN1M0）。已生存12年以上 140
病例17 胃竇腺癌（pT2N0M0），腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后無(wú)瘤存活12年 152
病例18 胃角小彎腺癌，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后存活12年余 156
病例19 胃竇肝樣腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后已存活12年 162
病例20 進(jìn)展期胃癌術(shù)后無(wú)瘤生存超過(guò)24年 166
病例21 進(jìn)展期胃角小彎側(cè)癌手術(shù)治愈18年無(wú)瘤生存 175
病例22 胃竇部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)后已存活12年 181
病例23 胃癌侵及黏膜下層，行遠(yuǎn)端胃切除，小彎側(cè)淋巴結(jié)1/3轉(zhuǎn)移，17年后殘胃癌，發(fā)生殘胃癌5年后腫瘤進(jìn)展廣泛轉(zhuǎn)移 185
病例24 進(jìn)展期右半結(jié)腸癌術(shù)后長(zhǎng)期存活，終年102歲 196
病例25 升結(jié)腸癌異時(shí)性右肝轉(zhuǎn)移先后行右半結(jié)腸切除，肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后16年無(wú)結(jié)腸腫瘤復(fù)發(fā) 203
病例26 升結(jié)腸腺癌ⅡB期（pT4aN0M0），無(wú)瘤生存15年。15年后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除。首次手術(shù)后9年確診肺癌、前列腺癌。手術(shù)后17年因癌癥廣泛轉(zhuǎn)移死亡 212
病例27 升結(jié)腸癌ⅡA期（pT3N0M0），右半結(jié)腸切除術(shù)后無(wú)瘤生存12年 223
病例28 進(jìn)展期（ⅢC期，pT4bN2M0），乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后無(wú)瘤生存超過(guò)13年 227
病例29 乙狀結(jié)腸腺癌ⅢB期（pT3N1M0），根治性切除術(shù)后，無(wú)瘤生存已24年 239
病例30 乙狀結(jié)腸癌ⅢB期（pT3N1M0），左下腹斜切口乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)后無(wú)瘤生存（DSF）21年，享年102歲 244
病例31 局部進(jìn)展期結(jié)腸癌術(shù)后27年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā) 249
病例32 乙狀結(jié)腸管狀腺癌行乙狀結(jié)腸癌局部切除，無(wú)瘤生存（DSF）23年 258
病例33 降結(jié)腸、直腸上段、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸下段先后5次異時(shí)性結(jié)直腸癌自**次癌切除術(shù)后31年死亡 263
病例34 原發(fā)性肝細(xì)胞癌，乙型肝炎肝硬化，同種異體原位肝臟移植術(shù)，已生存11年以上 269
病例35 慢性乙型肝炎后肝硬化7年后發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，行同種異體原位肝臟移植術(shù)，術(shù)后12年仍然無(wú)瘤存活 275
病例36 肝細(xì)胞癌根治性手術(shù)切除術(shù)后隨訪(fǎng)12年無(wú)瘤生存 283
病例37 原發(fā)性肝細(xì)胞癌Ⅱ期肝右葉切除術(shù)，術(shù)后輔以TACE治療，手術(shù)13年發(fā)現(xiàn)肝癌再發(fā)，應(yīng)用TACE射頻綜合治療，情況良好 288
病例38 肝臟腫瘤切除術(shù)治療早期肝癌無(wú)瘤生存20余年 293
病例39 肝門(mén)部膽管癌根治性手術(shù)切除無(wú)瘤生存11年 297
病例40 十二指腸乳頭腺癌累及腸壁深肌層行胰十二指腸切除術(shù)后無(wú)瘤存活已超過(guò)11年 305
病例41 十二指腸乳頭腺癌手術(shù)后無(wú)瘤生存12年 309
病例42 有支氣管侵犯的Ⅱ期右上肺腺癌患者反復(fù)復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)、二次放療，生存期長(zhǎng)達(dá)26年 315
病例43 高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的左下肺腺癌，術(shù)后10年出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后繼續(xù)存活8年 323
病例44 晚期右上肺腺癌患者，手術(shù)3年后復(fù)發(fā)，經(jīng)連續(xù)多種治療高質(zhì)量存活12年 332
病例45 晚期肺癌患者，局部腫瘤切除加術(shù)后淋巴結(jié)放療及全身化療，生存達(dá)10年 344
病例46 高齡老年多原發(fā)肺癌患者，先后采取手術(shù)治療、根治性放療加化療，患者高質(zhì)量生存10多年 356
附錄 解放軍總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及正常參考值 375
病例1 罕見(jiàn)巨大纖維板層肝細(xì)胞癌成功手術(shù)根治切除后32年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，身體健康 1
病例2 胰腺頭部導(dǎo)管腺癌，胰十二指腸根治術(shù)后11年無(wú)瘤生存 13
病例3 壺腹腺癌累及膽總管開(kāi)口部，胰十二指腸根治術(shù)后存活33年 25
病例4 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT3N2M0），施行全胃切除，術(shù)后19年死亡 37
病例5 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術(shù)后無(wú)瘤生存12年 49
病例6 胃底體部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術(shù)后13年未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 58
病例7 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），術(shù)后無(wú)瘤生存已超過(guò)24年 68
病例8 進(jìn)展期食管胃結(jié)合部腺癌，85歲高齡行根治性近端胃大部切除術(shù)，術(shù)后6年4個(gè)月殘胃癌，經(jīng)多次局部治療又生存8年，手術(shù)后存活15年，病故時(shí)已100歲 76
病例9 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術(shù)后無(wú)瘤生存11年余 85
病例10 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)后無(wú)瘤生存11年 93
病例11 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），11年7個(gè)月隨訪(fǎng)病情穩(wěn)定 101
病例12 食管胃結(jié)合部癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術(shù)后無(wú)瘤存活12年 107
病例13 食管胃結(jié)合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃食管下端切除術(shù)后已存活11年 113
病例14 食管胃結(jié)合部癌ⅢB期（pT4aN3aM0），近端胃大部切除術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，微波消融術(shù)后已存活12年 120
病例15 胃竇體部巨大潰瘍型低分化腺癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后24年3 個(gè)月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移 128
病例16 胃竇大彎側(cè)腺癌，腫瘤分期ⅢA期（pT4aN1M0）。已生存12年以上 140
病例17 胃竇腺癌（pT2N0M0），腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后無(wú)瘤存活12年 152
病例18 胃角小彎腺癌，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后存活12年余 156
病例19 胃竇肝樣腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后已存活12年 162
病例20 進(jìn)展期胃癌術(shù)后無(wú)瘤生存超過(guò)24年 166
病例21 進(jìn)展期胃角小彎側(cè)癌手術(shù)治愈18年無(wú)瘤生存 175
病例22 胃竇部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)后已存活12年 181
病例23 胃癌侵及黏膜下層，行遠(yuǎn)端胃切除，小彎側(cè)淋巴結(jié)1/3轉(zhuǎn)移，17年后殘胃癌，發(fā)生殘胃癌5年后腫瘤進(jìn)展廣泛轉(zhuǎn)移 185
病例24 進(jìn)展期右半結(jié)腸癌術(shù)后長(zhǎng)期存活，終年102歲 196
病例25 升結(jié)腸癌異時(shí)性右肝轉(zhuǎn)移先后行右半結(jié)腸切除，肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后16年無(wú)結(jié)腸腫瘤復(fù)發(fā) 203
病例26 升結(jié)腸腺癌ⅡB期（pT4aN0M0），無(wú)瘤生存15年。15年后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除。首次手術(shù)后9年確診肺癌、前列腺癌。手術(shù)后17年因癌癥廣泛轉(zhuǎn)移死亡 212
病例27 升結(jié)腸癌ⅡA期（pT3N0M0），右半結(jié)腸切除術(shù)后無(wú)瘤生存12年 223
病例28 進(jìn)展期（ⅢC期，pT4bN2M0），乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后無(wú)瘤生存超過(guò)13年 227
病例29 乙狀結(jié)腸腺癌ⅢB期（pT3N1M0），根治性切除術(shù)后，無(wú)瘤生存已24年 239
病例30 乙狀結(jié)腸癌ⅢB期（pT3N1M0），左下腹斜切口乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)后無(wú)瘤生存（DSF）21年，享年102歲 244
病例31 局部進(jìn)展期結(jié)腸癌術(shù)后27年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā) 249
病例32 乙狀結(jié)腸管狀腺癌行乙狀結(jié)腸癌局部切除，無(wú)瘤生存（DSF）23年 258
病例33 降結(jié)腸、直腸上段、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸下段先后5次異時(shí)性結(jié)直腸癌自**次癌切除術(shù)后31年死亡 263
病例34 原發(fā)性肝細(xì)胞癌，乙型肝炎肝硬化，同種異體原位肝臟移植術(shù)，已生存11年以上 269
病例35 慢性乙型肝炎后肝硬化7年后發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，行同種異體原位肝臟移植術(shù)，術(shù)后12年仍然無(wú)瘤存活 275
病例36 肝細(xì)胞癌根治性手術(shù)切除術(shù)后隨訪(fǎng)12年無(wú)瘤生存 283
病例37 原發(fā)性肝細(xì)胞癌Ⅱ期肝右葉切除術(shù)，術(shù)后輔以TACE治療，手術(shù)13年發(fā)現(xiàn)肝癌再發(fā)，應(yīng)用TACE射頻綜合治療，情況良好 288
病例38 肝臟腫瘤切除術(shù)治療早期肝癌無(wú)瘤生存20余年 293
病例39 肝門(mén)部膽管癌根治性手術(shù)切除無(wú)瘤生存11年 297
病例40 十二指腸乳頭腺癌累及腸壁深肌層行胰十二指腸切除術(shù)后無(wú)瘤存活已超過(guò)11年 305
病例41 十二指腸乳頭腺癌手術(shù)后無(wú)瘤生存12年 309
病例42 有支氣管侵犯的Ⅱ期右上肺腺癌患者反復(fù)復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)、二次放療，生存期長(zhǎng)達(dá)26年 315
病例43 高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的左下肺腺癌，術(shù)后10年出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后繼續(xù)存活8年 323
病例44 晚期右上肺腺癌患者，手術(shù)3年后復(fù)發(fā)，經(jīng)連續(xù)多種治療高質(zhì)量存活12年 332
病例45 晚期肺癌患者，局部腫瘤切除加術(shù)后淋巴結(jié)放療及全身化療，生存達(dá)10年 344
病例46 高齡老年多原發(fā)肺癌患者，先后采取手術(shù)治療、根治性放療加化療，患者高質(zhì)量生存10多年 356
附錄 解放軍總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及正常參考值 375
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解放軍總醫(yī)院臨床病例精粹(第3輯) 節(jié)選
病例1罕見(jiàn)巨大纖維板層肝細(xì)胞癌成功手術(shù)根治切除后32年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，身體健康 【要點(diǎn)】纖維板層肝細(xì)胞癌（fibrolamellar hepatic carcinoma）占全部肝癌 患者的1%～2%，1986年10月我院收治一例巨大纖維板層肝細(xì)胞癌女性，腫瘤幾乎占據(jù)整個(gè)腹腔，術(shù)后稱(chēng)重腫瘤達(dá)6kg。巨大腫瘤壓迫導(dǎo)致患者行動(dòng)困難，臟器功能障礙，嚴(yán)重貧血，血紅蛋白73g/L。根治切除右肝巨大腫瘤已32年健在，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。 一、病例介紹 （一）病史簡(jiǎn)介 患者，女性。1937年出生。因腹脹、食欲減退于1979年在北京某大醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右上腹腫物，肋緣下4橫指，質(zhì)地軟，表面光滑，無(wú)觸痛。B超診斷為“肝血管瘤”，未行治療。近半年腫瘤增大迅速，腹脹明顯加重，活動(dòng)受影響，尤其無(wú)法彎腰，且體重進(jìn)行性下降，貧血（圖1-1）。曾就診于北京各大醫(yī)院，均未收治。1986年11月10日收入我院外科。 1.既往史1972年患“無(wú)黃疸型肝炎”，持續(xù)治療2個(gè)月后肝功能轉(zhuǎn)為正常。 2.體格檢查慢性病容，消痩，貧血貌。體溫37°C，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。頭頸未發(fā)現(xiàn)異常，肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸壁未見(jiàn)靜脈曲張。腹部明顯隆起膨大，可及巨大腫瘤，自肋緣測(cè)量上下徑為35cm，左右徑為30cm，巨大腫瘤自右肋緣向下達(dá)盆腔，質(zhì)地中等偏軟，表面光滑，似有彈性，腫瘤幾乎占據(jù)整個(gè)腹腔。臍的左上方相當(dāng)于移位后的肝門(mén)區(qū)可聞及明顯的動(dòng)脈血管雜音。肝上界第5肋，腹水征陰性。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白73g/L，白細(xì)胞4.6x109/L，中性粒細(xì)胞0.77，血小板196x109/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常范圍，膽紅素正常，血糖4.3mmol/L，尿素氮4.641mmol/L（13mg/dl），肌酐44pmol/L;凝血酶原時(shí)間17.5秒，凝血酶原活動(dòng)度72%;堿性磷酸酶28U/L，血鉀5.3mmol/L，血鈉147mmol/L，血氯102mmol/L;乙肝表面抗原陽(yáng)性；AFP陰性。 4.影像學(xué)檢查 （1）增強(qiáng)CT診斷（1986年11月20日，本院）：肝內(nèi)巨大血管瘤，瘤內(nèi)鈣化囊性改變（圖1-2）。 （2）胸部左、右、前斜位片（1986年11月24日，本院）：右上肺條索狀結(jié)核病變，左心室大，不除外左心房大。 （3）肝動(dòng)脈造影（1986年11月24日，本院）：顯示肝右動(dòng)脈擴(kuò)張，增粗，肝內(nèi)動(dòng)脈分支壓迫、伸展，動(dòng)脈后期見(jiàn)不規(guī)則濃染，部分可呈團(tuán)塊狀。印象：巨大肝腫瘤，考慮海綿狀血管瘤可能性大（圖1-3）。 （4）肝血池（1986年11月20日，本院）：右肝為大片放射性缺損區(qū)占據(jù)，左肝代償性增大，并受壓左移，脾增大。同位素99mTc血池顯像見(jiàn)右葉巨大缺損區(qū)內(nèi)上側(cè)明顯無(wú)充盈，但缺損區(qū)大部仍未充填（圖1-4）。初步診斷：肝右葉巨大血管瘤伴中心部蛻變可能性大。同位素99mTc血池顯像見(jiàn)右葉巨大缺損區(qū)內(nèi)上側(cè)明顯無(wú)充盈，但缺損區(qū)大部仍未充填（圖1-4）。初步診斷：肝右葉巨大血管瘤伴中心部蛻變可能性大。 （5）超聲檢查（1986年11月25日，本院）：腫瘤主要占據(jù)右肝前葉，小部分占據(jù)在右肝后葉，巨大腫瘤達(dá)盆腔，肝左葉被推移向左側(cè)移位，內(nèi)部血管走行清晰，回聲分布均勻，肝左葉內(nèi)見(jiàn)一前后徑為9cm的回聲減低區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。第二肝門(mén)處見(jiàn)肝靜脈回聲，被推移向下及左移位，見(jiàn)擠壓現(xiàn)象。脾不大。印象：肝右葉占位性病變考慮肝臟血管瘤。 （二）臨床診斷 肝臟巨大血管瘤（右肝）。 （三）診療經(jīng)過(guò) 1.第1次全院多學(xué)科討論 （1）討論目的：①明確診斷；②解救患者，切除巨大肝腫瘤的可能性和手術(shù)巨大風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。 （2）病情評(píng)估：患者女性，47歲。病史7年，近半年腫瘤迅速增大，生活、工作均受到影響，腫瘤巨大，而體重逐漸降低，進(jìn)食減少，貧血，曾在北京多家大醫(yī)院就診，均因風(fēng)險(xiǎn)太大，未收治。 根據(jù)病史、B超、CT、血管造影、血池掃描診斷“右肝巨大肝血管瘤”雖然是良性，近半年增長(zhǎng)迅速，貧血，表明腫瘤在體內(nèi)形成一巨大血庫(kù)，腫瘤主要在右前葉及右后葉部分，部分右后葉及左葉肝未受累。超聲提示肝右及肝中靜脈有移位，肝左靜脈正常，CT顯示有囊性變，可能是肝臟退行性變，腫瘤沒(méi)有侵蝕下腔靜脈，肝右后葉部分及左肝正常，手術(shù)切除右前葉及右后一部分，術(shù)后基本能維持肝臟功能，因?yàn)楝F(xiàn)在的肝臟功能主要依靠右后部分及左肝葉維持。若不做手術(shù)則患者不可能有出路，只有手術(shù)切除腫瘤尚有治愈的可能，但手術(shù)危險(xiǎn)性相當(dāng)大，主要是手術(shù)出血多，出血*常見(jiàn)的部位是第二肝門(mén)，其次是下腔靜脈。手術(shù)中宜先結(jié)扎肝右動(dòng)脈以減少出血，肝臟體積也有可能變小。因右肝腫瘤巨大，肝門(mén)移位，控制肝門(mén)是手術(shù)的關(guān)鍵。血液供應(yīng)十分關(guān)鍵，至少要準(zhǔn)備10000ml血液備用。 麻醉科：手術(shù)宜用全身麻醉，保證呼吸通暢，麻醉中*怕大出血及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，過(guò)多輸庫(kù)血，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。 心內(nèi)科：心電圖有改變，可能與貧血、長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)，如果沒(méi)有大出血，則可承擔(dān)手術(shù)，若發(fā)生大出血?jiǎng)t存在風(fēng)險(xiǎn)。 血庫(kù)：備上萬(wàn)毫升的血比較困難，需要醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部門(mén)協(xié)調(diào)。 （3）討論結(jié)論：準(zhǔn)備手術(shù)切除，做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)細(xì)節(jié)尚待進(jìn)一步分析。 2.第2次全院多學(xué)科討論討論目的：主要討論手術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中注意事項(xiàng)。 （1）決定手術(shù)基本出發(fā)點(diǎn)：患者近半年腫瘤增大迅速，體重減輕、貧血，生活難以自理，病情尚在進(jìn)展期，若不治療，則生活質(zhì)量很差，必將威脅患者生命。 （2）手術(shù)成功的條件：普外科手術(shù)技術(shù)能力強(qiáng)；全院有關(guān)科室全力配合；院領(lǐng)導(dǎo)重視。患者及其家屬信任。 （3）對(duì)手術(shù)極大風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和減少出血及止血的措施：手術(shù)中*大的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中大出血，出血有可能達(dá)到數(shù)千到上萬(wàn)毫升，因此首先要準(zhǔn)備足夠血源，備血10000ml。術(shù)中先控制肝右動(dòng)脈、肝門(mén)靜脈、下腔靜脈，控制好阻斷血流時(shí)間。 （4）認(rèn)真討論術(shù)前動(dòng)脈栓塞問(wèn)題，一致意見(jiàn)是栓塞肝右動(dòng)脈不能達(dá)到止血目的，因?yàn)殚T(mén)靜脈不能栓塞，對(duì)腫瘤出血無(wú)法控制。但如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝門(mén)不能控制，則腫瘤無(wú)法切除，應(yīng)準(zhǔn)備術(shù)中栓塞。 （5）手術(shù)后處理：術(shù)中可能出現(xiàn)大出血；因血壓波動(dòng)、大量快速輸入全血，術(shù)后對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)和器官功能的維護(hù)至關(guān)重要，當(dāng)時(shí)普外科已成立重癥監(jiān)護(hù)室，有6張床位，術(shù)后患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。對(duì)輸液量和尿量嚴(yán)密觀(guān)察，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，順利度過(guò)創(chuàng)傷反應(yīng)期。預(yù)防胸、腹腔感染，促進(jìn)傷口愈合，特別注意大量出血及大量輸入庫(kù)血后引起的凝血功能障礙、低溫、心功能障礙及腎、肺、肝功能障礙。 （四）手術(shù) 1986年11月29日手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)11小時(shí)45分鐘，麻醉12小時(shí)40分鐘。 手術(shù)切口自劍突至恥骨聯(lián)合，腹壁十分菲薄，肌肉層極弱，并在臍上向左側(cè)加做橫切口。肝腫瘤顯露在切口部，腫瘤占據(jù)整個(gè)腹腔，測(cè)量腫瘤長(zhǎng)徑超過(guò)40cm，橫徑30cm（圖1-5）。右半肝幾乎全部被腫瘤侵犯，左半肝代償性增大，被推向左側(cè)，呈長(zhǎng)條形，左右肝之間沒(méi)有清楚的界線(xiàn)。**肝門(mén)向左、向下移位，肝固有動(dòng)脈顯著增粗，直徑約1.5cm，并有明顯震顫，此點(diǎn)與血管瘤不相符合，一般血管瘤的肝固有動(dòng)脈不增粗。本例肝腫瘤巨大，呈紫紅色，表面血管充盈，加壓有彈性，但與海綿狀血管瘤不同之處在于擠壓時(shí)不能擠癟。相當(dāng)?shù)诙伍T(mén)處有一囊樣區(qū)域，正好騎跨于下腔靜脈與肝靜脈相交部位。由于腫瘤不能擠癟，又有囊樣的血湖，因此手術(shù)難度比預(yù)想的更大。按預(yù)定方案，行規(guī)則性右半肝切除，首先處理**肝門(mén)，結(jié)扎、切斷右肝動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈、膽囊管及右肝管，結(jié)扎、切斷右側(cè)門(mén)靜脈。此時(shí)經(jīng)第6肋間開(kāi)胸，游離三角、冠狀及鐮狀韌帶。肝短靜脈異常增粗，經(jīng)腫瘤回流之血管支增多，右肝靜脈短，在第二肝門(mén)處分離極易出血，手術(shù)仍轉(zhuǎn)至右肝腫瘤表面界線(xiàn)偏左側(cè)切肝，切開(kāi)2/3處為一血竇，出血猛烈，血壓下降，輸血后血壓回升，按此情況分析，雖右肝動(dòng)脈及右門(mén)靜脈向肝血供已阻斷，而左肝尚有來(lái)血，此時(shí)立即托出腫瘤，部分阻斷腔靜脈血流，阻斷部分腔靜脈時(shí)血壓有明顯下降，輸血后血壓回升，顯露右肝靜脈，鉗夾切斷并結(jié)扎，循此與前面的肝切緣會(huì)合，切除肝臟巨大腫瘤（圖1-6）。發(fā)現(xiàn)相當(dāng)于右肝靜脈部位有一囊腔，充盈肉樣組織，因此曾考慮為“血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤”，而不像海綿狀血管瘤。肝臟切緣縫合止血，止血過(guò)程費(fèi)時(shí)2～3小時(shí)。在切肝過(guò)程中，阻斷肝動(dòng)脈4次，每次15分鐘，阻斷肝門(mén)1次，時(shí)間為12分鐘。手術(shù)歷時(shí)11小時(shí)45分鐘，術(shù)中出血8500ml，術(shù)中輸血7600ml，手術(shù)全程血壓幾度波動(dòng)，血源供應(yīng)及時(shí)，很快回升。關(guān)胸、關(guān)腹過(guò)程中血壓一直平穩(wěn)，安置胸腔引流、腹腔引流（圖1-7）。
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