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患者安全 : 嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告 版權(quán)信息
- ISBN:9787110104507
- 條形碼:9787110104507 ; 978-7-110-10450-7
- 裝幀:一般輕型紙
- 冊(cè)數(shù):暫無(wú)
- 重量:暫無(wú)
- 所屬分類(lèi):>
患者安全 : 嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告 本書(shū)特色
盡管醫(yī)療體系逐步完善,但相關(guān)的監(jiān)管審查和醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)卻在不斷增加,在初級(jí)保健系統(tǒng)中管理嚴(yán)重醫(yī)療不良事件 (醫(yī)療事故)變得日趨緊迫,如若管理不當(dāng),可能會(huì)給醫(yī)療體系和患者個(gè)人帶來(lái)嚴(yán)重后果。本書(shū)由英國(guó) NHS 地區(qū)醫(yī)療總監(jiān)傾力編寫(xiě),是詳細(xì)指導(dǎo)初級(jí)保健系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療不良事件調(diào)查的“大師寶典”,介紹了如何識(shí)別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件、如何進(jìn)行根本原因分析(RCA)調(diào)查,以及何時(shí)適用嚴(yán)重醫(yī)療不良事件識(shí)別和報(bào)告編寫(xiě)。 書(shū)中包含大量實(shí)用建議和技巧,以及撰寫(xiě)報(bào)告中常見(jiàn)陷阱的管理,還分享了一些流行的創(chuàng)新工具,以幫助管理參與者更好地執(zhí)行 RCA 流程。 著者通過(guò)典型案例,探討了醫(yī)療不良事件中所有重要的“人為因素”,并通過(guò)案例研究及深入的樣本報(bào)告和分析整理成冊(cè),打造出一部醫(yī)院管理者的 RCA 流程管理大師課程。
患者安全 : 嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告 內(nèi)容簡(jiǎn)介
本書(shū)引進(jìn) CRC 出版社,通過(guò)案例研究來(lái)解釋如何識(shí)別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件,如何進(jìn)行根本原因分析,以及何時(shí)適用坦誠(chéng)的義務(wù)。本書(shū)共分為15章,作者通過(guò)真實(shí)案例說(shuō)明知識(shí)要點(diǎn),盡力提供全面細(xì)致的內(nèi)容,使讀者能夠“走進(jìn)”一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療不良事件調(diào)查員的頭腦,詳細(xì)了解醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行調(diào)查、如何深入思考、如何處理不同領(lǐng)域的挑戰(zhàn),以及如何處理和解決調(diào)查過(guò)程中可能面臨的諸多問(wèn)題和困境。本書(shū)旨在作為技術(shù)信息手冊(cè)和很好實(shí)踐指南,幫助同行進(jìn)行嚴(yán)重醫(yī)療不良事件調(diào)查,以及在深入調(diào)查醫(yī)療不良事件后撰寫(xiě)并整理報(bào)告,適合醫(yī)療領(lǐng)域各類(lèi)從業(yè)人員參考閱讀。
患者安全 : 嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告 目錄
闌尾炎 / 001 第2章 根本原因分析:背景和語(yǔ)境 / 006
一、根本原因分析和監(jiān)管機(jī)構(gòu) / 009
二、不應(yīng)發(fā)生的不良事件 / 010
三、調(diào)查的七項(xiàng)原則 / 012 第3章 如何鑒別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件 / 020 一、識(shí)別和監(jiān)管機(jī)構(gòu) / 022
二、獲取信息不全時(shí),報(bào)告時(shí)間表將有助于調(diào)查員做出
決策 / 022
三、定義和指導(dǎo) / 023
四、報(bào)告的其他原因 / 025
五、宣布不良事件的誘因 / 025
六、因果關(guān)系:大海撈針 / 026
七、代理確認(rèn)因果關(guān)系:傳統(tǒng)方法 / 026
八、意想不到的不良后果 / 027
九、識(shí)別嚴(yán)重不良事件的結(jié)構(gòu)化方法:嚴(yán)重不良事件識(shí)
別工具 / 027
十、嚴(yán)重不良事件識(shí)別工具 / 028
十一、使用嚴(yán)重不良事件識(shí)別工具創(chuàng)建以安全為中心的
學(xué)習(xí)文化 / 031 第4章 使用嚴(yán)重不良事件識(shí)別工具鑒別嚴(yán)重不良
事件:病例研究 / 033
一、初步證據(jù) / 033
二、病例研究 / 035
三、病例研究:阿諾德,2015 年 10 月 22 日 / 048 第5章 投訴文化:公開(kāi)、坦誠(chéng)和指責(zé) / 053
一、坦誠(chéng)責(zé)任 / 053
二、無(wú)責(zé)文化 / 058
三、處理責(zé)任 / 059
四、訴訟:房間里的“大象”/ 059
五、道歉和補(bǔ)救措施 / 060
六、解決沖突 / 061 第6章 根本原因分析(一):發(fā)生了什么、收集證據(jù) / 063
堅(jiān)持這個(gè)過(guò)程 / 063 第7章 根本原因分析(二):發(fā)生了什么、護(hù)理和服務(wù)
交互問(wèn)題 / 085
一、是否存在問(wèn)題,是否存在護(hù)理交互問(wèn)題 / 085
二、明顯的護(hù)理或服務(wù)交互問(wèn)題 / 086
三、誤診是否為護(hù)理交互問(wèn)題 / 088
四、明確并澄清護(hù)理和服務(wù)交互問(wèn)題 / 088
五、變化分析 / 088
六、難以建立“常規(guī)”:名義群體法 / 096
七、總結(jié) / 103 第8章 根本原因分析(三):理解為什么 / 104
一、促成因素分析 / 105
二、NPSA 促成因素框架分類(lèi) / 106
三、研究結(jié)果 / 119
四、NHS 路徑:駕駛車(chē)輛 / 120 第9章 理解為什么:系統(tǒng)因素 / 124
一、吉卜林醫(yī)生:放眼全局 / 125
二、服務(wù)中的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)因素 / 136 第10章 人為因素(一):強(qiáng)化經(jīng)驗(yàn)的關(guān)鍵 / 139
一、獨(dú)自工作與團(tuán)隊(duì)合作 / 140
二、人類(lèi)如何思考 / 141
三、拉斯穆森與理性:我們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)執(zhí)行任務(wù) / 142
四、丹尼爾·卡尼曼:我們?nèi)绾嗡伎己妥龀雠袛?/ 147
五、我們不知道的東西會(huì)傷害我們:鄧寧 - 克魯格效應(yīng)
和拉姆斯菲爾德效應(yīng) / 156 第11章 人為因素(二):態(tài)勢(shì)評(píng)估和高壓
環(huán)境 / 158
一、在不良事件分析中使用態(tài)勢(shì)評(píng)估:增加
階段四 / 159
二、檢驗(yàn)?zāi)愕睦碚?/ 160
三、團(tuán)隊(duì)合作 / 161
四、溝通 / 162
五、權(quán)力梯度 / 166
六、心理模型 / 167
七、筒倉(cāng)式思維 / 168
八、群體思維 / 170 第12章 根本原因 / 172
一、如何解決根本原因問(wèn)題 / 173
二、確定根本原因 / 183 第13章 經(jīng)驗(yàn)和建議 / 185
一、三個(gè)常見(jiàn)錯(cuò)誤 / 185
二、從臨床不良事件中發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn):簡(jiǎn)單的方法 / 188
三、將促成因素轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗(yàn) / 190
四、從經(jīng)驗(yàn)到建議 / 195
五、從建議到解決方案 / 203 第14章 解決方案設(shè)計(jì)和不斷變化的文化 / 204
一、防止傷害的屏障 / 205
二、使用屏障分析確定可實(shí)現(xiàn)的解決方案 / 206
三、可衡量的建議:展示影響 / 211 第15章 撰寫(xiě)報(bào)告 / 218
一、八條簡(jiǎn)單規(guī)則:報(bào)告編寫(xiě)基礎(chǔ) / 219
二、報(bào)告格式:**和應(yīng)有的格式 / 222
三、敘述風(fēng)格:流暢,講得通 / 226
四、揭示分析 / 227
五、樣本報(bào)告:處理護(hù)理提供問(wèn)題、促成因素和
根本原因 / 228
六、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化護(hù)理研究所關(guān)于變化
分析工具的發(fā)熱評(píng)估指南 / 229
七、變化分析 / 229
八、未咨詢兒科意見(jiàn) / 233
九、促成因素 / 234
十、未能轉(zhuǎn)診兒科服務(wù):人為因素分析 / 235
十一、總結(jié) / 239 附錄 術(shù)語(yǔ)介紹 / 240
患者安全 : 嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告 作者簡(jiǎn)介
王岳,法學(xué)博士,教授,博士研究生導(dǎo)師,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副院長(zhǎng)。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)士,中國(guó)政法大學(xué)法律碩士,武漢大學(xué)法學(xué)博士。中國(guó)人體健康科學(xué)促進(jìn)會(huì)醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)院管理專(zhuān)委會(huì)主任委員,中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員。主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)藥政策法制史。 宋奇繁 醫(yī)學(xué)碩士,重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校講師, 公共衛(wèi)生主治醫(yī)生。本碩就讀于中國(guó)醫(yī)科大學(xué),后于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院進(jìn)修訪學(xué)。主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)人文與醫(yī)患關(guān)系。
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