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病歷書寫基本規(guī)范及解讀 版權(quán)信息
- ISBN：9787559107664
- 條形碼：9787559107664 ; 978-7-5591-0766-4
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數(shù)：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
病歷書寫基本規(guī)范及解讀 本書特色
內(nèi)容簡介
本書以國家衛(wèi)計(jì)委、中醫(yī)院管理局2010—2017年各項(xiàng)文件、規(guī)定為依據(jù)，結(jié)合等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療工作實(shí)際，在原有圖書基礎(chǔ)上予以更新、補(bǔ)充、完善，更加注重規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高診療技術(shù)和病歷書寫質(zhì)量。本書共分十一章，內(nèi)容包括：病歷書寫基本要求，門（急）診病歷書寫要求及格式，入院記錄書寫要求及格式，入院記錄書寫要求及格式，病程記錄書寫要求及格式，知情同意書，專科病歷書寫重點(diǎn)要求，處方、醫(yī)囑書寫要求及格式，醫(yī)技科室常用申請單及報(bào)告單書寫要求及格式，住院病案首頁書寫要求及格式，電子病歷管理要求，病案（病歷）管理質(zhì)量與控制。本書適合各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)參考，有助于促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)提高。
病歷書寫基本規(guī)范及解讀 內(nèi)容簡介
編輯推薦：該書編寫內(nèi)容全面、新穎、操作性強(qiáng)，結(jié)合了*文件規(guī)定，重點(diǎn)突出了書寫規(guī)范化、醫(yī)患溝通、診療技術(shù)及書寫質(zhì)量等方面，對于提高醫(yī)療技術(shù)水平和工作質(zhì)量，加強(qiáng)電子化、規(guī)范化管理等方面有較大幫助。
病歷書寫基本規(guī)范及解讀 目錄
病歷書寫基本規(guī)范及解讀
目 錄
**章 病歷書寫基本要求.....................1
**節(jié) 病歷的定義.....................1
第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義.....................1
第三節(jié) 病歷的分類及組成.....................3
第四節(jié) 病歷書寫原則及基本要求.....................4
第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式.....................7
**節(jié) 門（急）診病歷的書寫要求.....................7
第二節(jié) 門（急）診病歷格式.....................9
第三節(jié) 急診留觀記錄.....................13
第三章 入院記錄書寫要求及格式.....................15
**節(jié) 入院記錄書寫要求及格式.....................15
第二節(jié) 住院病歷書寫要求及格式.....................24
第三節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式.....................31
第四節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式.....................33
第五節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式.....................35
第四章 病程記錄書寫要求及格式.....................37
**節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式.....................37
第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式.....................39
第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式.....................40
第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式.....................41
第五節(jié) 交（接）班記錄的書寫要求及格式.....................43
第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式.....................46
第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式.....................48
第八節(jié) 搶救記錄的書寫要求及格式.....................49
第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式.....................50
第十節(jié) 會診記錄書寫要求及格式.....................51
第十一節(jié) 輸血記錄書寫要求及格式.....................54
第十二節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式.....................54
第十三節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式.....................56
第十四節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式.....................58
第十五節(jié) 術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式.....................59
第十六節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式.....................60
第十七節(jié) 麻醉記錄書寫格式及要求.....................62
第十八節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式.....................64
第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求及格式.....................67
第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式.....................68
第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式.....................69
第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式.....................71
第五章 知情同意書.....................74
**節(jié) 概述.....................74
第二節(jié) 知情同意書履行的主體.....................74
第三節(jié) 常用的知情同意書.....................79
第四節(jié) 知情同意書示例.....................80
第六章 專科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................123
**節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................123
第二節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................125
第三節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................126
第四節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................128
第五節(jié) 血液內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................129
第六節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................130
第七節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................131
第八節(jié) 風(fēng)濕免疫科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................134
第九節(jié) 腫瘤內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................135
第十節(jié) 精神科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................136
第十一節(jié) 外科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................139
第十二節(jié) 急診內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................147
第十三節(jié) 急診外科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................150
第十四節(jié) 老年醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................151
第十五節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................152
第十六節(jié) 疼痛科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................153
第十七節(jié) 婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................155
第十八節(jié) 兒內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................157
第十九節(jié) 兒外科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................159
第二十節(jié) 中醫(yī)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................160
第二十一節(jié) 感染性疾病科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................163
第二十二節(jié) 皮膚性病科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................164
第二十三節(jié) 眼科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................166
第二十四節(jié) 耳鼻喉科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................169
第二十五節(jié) 口腔科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................171
第二十六節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................176
第二十七節(jié) 放射腫瘤科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................178
第二十八節(jié) 介入醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................179
第二十九節(jié) 核醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................180
第三十節(jié) 營養(yǎng)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................181
第三十一節(jié) 高壓氧科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................182
第七章 處方、醫(yī)囑書寫要求及格式.....................183
**節(jié) 處方的定義、書寫規(guī)范.....................183
第二節(jié) 處方的權(quán)限、限量及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).....................195
第三節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式.....................198
第八章 醫(yī)技科室常用申請單及報(bào)告單書寫要求及格式.....................204
**節(jié) 放射醫(yī)學(xué)檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................204
第二節(jié) 超聲檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................212
第三節(jié) 內(nèi)鏡檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................215
第四節(jié) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................218
第五節(jié) 病理檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................220
第六節(jié) 特檢申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................223
第七節(jié) 核醫(yī)學(xué)檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................229
第九章 住院病案首頁書寫要求及格式.....................231
第十章 電子病歷管理要求.....................242
第十一章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制.....................244
**節(jié) 概述.....................244
第二節(jié) 病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度.....................245
第三節(jié) 住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).....................251
第四節(jié) 病歷表格使用印刷的規(guī)范.....................261
附錄.....................265
一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》摘錄.....................265
二、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》摘錄.....................269
三、病歷書寫基本規(guī)范.....................273
四、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）.....................280
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定.....................283
六、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例.....................287
七、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法.....................296
八、處方管理辦法.....................302
九、住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）.....................308
十、住院病歷排序.....................314
展開全部
病歷書寫基本規(guī)范及解讀 作者簡介
盧娜，副主任醫(yī)師，青島阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)政部主任，從事醫(yī)院管理及醫(yī)療質(zhì)量控制工作十余年，對醫(yī)療活動過程中的病歷質(zhì)量管理具有豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。
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